Fornavn *

Efternavn *

Adresse *

Postnr. *

By *

Email *Gentag email-adresse

Mobilnr.

KønIntet køn valgtMandKvindeAndet

Fødselsdato

Hvilken relation har du til HPN-Foreningen?HPN-brugerPårørendeFagligt PersonaleAndet

Hvilket sygehus er du eller din pårørende tilknyttet?RigshospitaletAalborg/AarhusOdenseKøgeAndet

Startdato som HPN-patientHvornår blev du HPN-bruger?

Hvilke aktiviteter og tiltag kunne du tænke dig at bruge HPN-Foreningen til?